盘点2014心血管疾病预防研究进展

近期European Heart Journal杂志上发表了关于心血管疾病流行病学及预防的年度盘点，目的是通过这篇总结让世人了解心血管疾病的流行及预防现状，减轻欧洲及世界心血管疾病的负担。

一、干预性研究硕果累累

1. 高剂量他汀药物或逆转粥样斑块

IBIS-4研究发现大剂量的瑞舒伐他汀（40mg/d）能够稳定AMI后的患者斑块，阻止斑块扩大。

来自八个随机对照试验数据的meta分析结果表明，他汀药物剂量与个体反应之间存在的差异。

2. HDL水平和心血管疾病关联不大

研究发现HDL水平和心血管疾病的关联不大，HDL功能下降导致心血管疾病发生，这一研究结果已经发表在NEJM上，在2014年AHA年会上也做了报道。点击此处回顾研究内容。

3. 降低甘油三酯可否减少心血管疾病并无定论

高甘油三脂是心血管疾病的危险因素，作为治疗的一个可能目标又重新引起人们的关注。降低甘油三脂是否可以减少心血管疾病发生还无定论。非空腹血糖比空腹血糖包含更能预测心血管事件。

4. IMPROVE-IT研究：新型降脂药依折麦布与辛伐他汀联合可带来额外获益

依折麦布可通过抑制NCP1L1蛋白的激活来降低LDL水平，自然情况下发生的破坏NCP1L1功能的基因突变已经得到了证实。有这种基因突变的人的LDL-C的平均含量为12mg/dL；没有这种基因突变的人LDL-C的平均含量低，患CHD的可能性降低53%。

IMPROVE-IT试验结果证实，依折麦布与辛伐他汀联合治疗可为患者带来额外获益。

但必须注意，许多关于脂质及脂蛋白代谢的特定蛋白质的药物研究都失败了，例如VISTA16实验中的Aligitazar。

5. PCSK-9前景看好

PCSK-9带来了更好的前景，一些单克隆抗体已经在临床开发试验中了。最初的结果是有希望的，降低耐受他汀药物病人的LDL是有效的安全的。2014年Evolocumab和Alirocumab 的第三阶段的RCT结果已经发表。

331 名家族性高胆固醇血症患者服用一定剂量他汀类药物，有或无依泽替米贝。结果显示与安慰剂相比，evolocumab 使 LDL-C 水平从基线显著降低 60%。超过 60% 服用 evolocumab 的患者，LDL 水平降至比预期水平低 1.8 mmol/L。并且能被很好的耐受。 

6. 心率加快是否为心血管疾病独立危险因素

心率加快被视为心血管疾病的独立危险因素，ESC年会发布的SIGNIFY研究共纳入19102例患者，平均随访27.8个月。结果显示，在无临床心衰的稳定性冠心病患者中，伊伐布雷定较安慰剂不能降低主要终点事件，且心动过缓发生率升高；在有心绞痛的亚组上述风险升高，但症状有所改善。

7. INVEST研究：SBP降低至140mmHg获益更多

血压指标是心血管疾病进展期和其他器官损伤的一个起决定作用的血流动力学危险因素。在一个对80岁以上老年血压降低的干预实验综述中，证明致力于将血压降低到150/80mmhg以下的治疗策略有利于降低心血管疾病发生，提高生活质量。INVEST研究结果表明，超过60岁的冠心病患者收缩压降低到140mmhg以下比在INC8所推荐的降低至140-150mmhg可以产生更多心血管病的保护因素。

8. SYMPLICITY HTN-3 研究：肾去神经切除术无明显获益

对于顽固型高血压的病人，肾去神经切除术是一种新兴的治疗方法。SYMPLICITY HTN-3 研究结果首次在 ACC2014 会议上公布，并同时在 NEJM 发布。该双盲试验结果显示，治疗 6 个月后，肾脏去神经支配治疗组与假手术组患者的血压降低变化不存在显著性差异。

研究表明生活方式的改变与减轻冠状动脉钙化和颈动脉内膜增厚有关联。

二、未来预防手段提上日程

欧洲国家心血管疾病患病率和死亡率呈现不同趋势。预防由动脉粥样硬化引起的心血管疾病是一项重要的挑战，许多欧洲国家比如法国并没有观测到在青年人冠心病死亡率的下降；且需要阻止老年心衰患者生活质量的下降。目前新的问卷调查受到民众欢迎和ESC等部门的支持。

1. 电子烟将受限

涉及24个欧洲国家的EUROASPIRE IV调查研究 ，发现仅一半有吸烟史的心血管病人在住院治疗后的1.35年后戒烟。

关于电子烟在27个国家的大型调查研究中，与电子烟相关的不良事件也符合呼吸道刺激、尼古丁暴露及可能的尼古丁毒性。AHA也发表一个支持有效规划的声明，该规划是针对电子烟销售、商品的质量控制及电子烟中污染物的标准的说明。 

2. 体育锻炼减少心血管疾病发生率

一般人群中体育锻炼程度与心血管疾病发生率相关。关于二型糖尿病病人的大型调查研究表明，缺乏体育锻炼导致心血管疾病的风险和死亡率五年内增加25%至70%。最近欧洲和美国关于生活方式和心血管疾病预防指南中亦有所说明体育锻炼的重要性。 

3. 多效药丸引关注

在心血管疾病的二级预防中服用多效药丸是受人关注的问题。与常规治疗、活性对照药物或安慰剂治疗相比，多效药丸治疗与血压和胆固醇降低有关，可能是因为多效药丸治疗组的依从性较高。

在 CVD 预防中，多效药丸也许可以作为辅助疗法，而不是取代现有常规疗法。现有临床指南已采纳降血压联合疗法控制高血压的策略，但目前还没有指南推荐多效药丸用于 CVD 预防。

三、新的心血管风险评估策略的应用

1. 新评分：校正后SCORE评分

Vikhirevaet博士在MONICA及HAPIEE队列研究分别使用了SCORE评分。结果显示高风险的SCORE模式低估了俄罗斯队列中心血管病的发病风险，但是却高估了捷克及波兰的队列风险。如果高风险的国家评分被应用于心血管死亡率已经下降的国家，它便会高估了心血管疾病的风险。

研究人员在运用这种模式时应特别谨慎，尤其是当这个国家的心血管风险与这种模式的队列研究中的国家并不相同时。

SCORE通过国际性的统计数据被重新校准，这种模式已经在欧洲的许多国家被采纳运用。

2. 新标记物：踝肱指数+QRISK生存时间

近期多项研究提出了许多新的生物标记物来改善现有的风险评估模式，但是具有临床重要应用价值的很少。生物标记物能够完善风险分层，通过检测人群中的亚临床动脉粥样硬化状态来确定病人是否处于高危心血管风险中。有人提出用ABI（踝肱指数），ABI在中危心血管人群中可代表增量预测值。

英国学会联合会建议使用QRISK生存时间作为指导心血管疾病预防策略的基础，然而还需要进一步验证这一决断的科学性。

3. 心血管疾病新趋势：死亡率随时间迅速改变

心血管疾病的死亡率是动态的，随着以经济发展为基础的生活方式的改变，心血管疾病的死亡率也会随着时间迅速改变。图1展示了1970--2006年立陶宛、俄罗斯、波兰、捷克、前捷克斯洛伐克、斯堪的纳维亚、东欧及南欧的男性患者的年龄标准化的冠心病死亡率。

图1 欧洲男性患者的年龄标准化的冠心病死亡率

四、心理因素与心血管的风险受到广泛关注

一个样本量为5793个挪威人，为期一年零四个月的队列研究报道称焦虑、抑郁与心肌梗塞风险的增加有关。Hare 博士的一篇综述对53个队列研究的系统回顾中发现，抑郁是影响心血管患者生活质量的一个主要因素。

五、空气污染、噪音和心血管疾病风险密切相关

Heinz Nixdorf Recall研究报导，暴露于空气污染与交通工具噪音与胸主动脉钙化有联系，也与亚临床动脉硬化有联系。

一项前瞻性的护理健康研究控制其它心血管风险后，发现居住地与巷道的距离与心脏猝死和致命性冠心病有关联，并发现距离街道越近居住可显著增加心脏猝死的风险。

Munzel博士等对过多暴露于噪音的心血管患者结局进行了回顾，得出的结论：噪音可导致高血压及心血管疾病发生。