预防心患与管理患心

中国医科院阜外心血管病医院 胡盛寿 教授 南昌大学医学院 胡春松 硕士 
 
　　心血管病和2型糖尿病一级预防新指南

　　美国内分泌学会最新发布了有代谢危险的心血管病和2型糖尿病患者一级预防新的临床实践指南。该指南由美、日、荷兰、意大利专家共同制定，已在内分泌学会出版物——临床内分泌与代谢杂志（JCEM）发表。

　　越来越多的证据表明，许多心血管病或糖尿病患者患病前有代谢危险。这些危险包括腰围增粗，高血压、血糖升高等。上述三种或更多危险因素存在，提醒临床工作者应关注患者的代谢危险。

　　发达和发展中国家心血管病和糖尿病危险明显增加，要求内科医生和其他保健者了解这些情况下的危险因素，确认患者危险并开始接受治疗。该指南制定并推荐的一级预防措施包括：

　　采取具体措施，减少心脏病或糖尿病的危险，并定期检查，通过测血压、腰围、空腹血脂、血糖，确认患者代谢危险。

　　通过测试空腹血脂、血糖或糖耐量试验（OGTT），间隔1～2年筛查糖尿病前期患者的病情发展。

　　将改善生活方式放在预防心血管病和糖尿病的首位，包括饮食调整，增加体力活动以及减轻体重。

　　有代谢危险的全部患者，应接受10年全球心血管病危险评估，并以此决定调脂治疗目标。调脂治疗程度取决于危险减低，安全性和费效分析的情况。

　　成人先心病指南

　　得益于外科新技术、介入和药物治疗，目前大多数先心病儿童可顺利活至成年期。这意味着心脏病专家不仅要关注越来越多已修复心脏缺陷的成年人，而且使心脏解剖学、生理学较以前更复杂。为了帮助心脏病专家正确处理这些患者，ACC/AHA联合发布成人先心病管理实践指南，这是美国该类指南首次同步发表在JACC和Circulation的杂志，并于2008年11月7日在线发表。

　　成人心脏病专家以前很少遭遇复杂的先心病，因为过去大多数先心病患者未能存活至成年期。

　　众所周知，先天性心脏缺陷可以相对简单。例如，心脏左右面之间一个小的可修复的洞。但许多先心病更为复杂。可以是单心室或两条大动脉异常，心脏瓣膜可以变形或狭窄，还有许多其他类型的先天性心脏缺陷，每一种有许多变异，使先心病成为心脏病学中最具挑战性的疾病之一。

　　近年来，心外科医生和介入心脏病学专家擅长于修复心脏缺陷，然而这并不是说所有接受外科手术的患者完全治愈，这是常见的误解。一些患者离开儿童心脏病专家，认为自己不再需要看内科医生，另一些患者找到没有经过先心病培训的心脏专家就诊。

　　事实上，几乎所有患者在整个成年期都需要随访。部分最终需要另外手术来纠正已出现多时的并发症。大多数人需要指导，如关于他们的心脏状况可以影响至成年期就业、怀孕和生理活动。

　　未得到经过先心病培训的内科医生持续保健和随访，结果是悲惨的。恶化的心脏瓣膜关闭不全可能被忽视，直到患者心衰，使外科手术变得高危甚至不可能。一个年轻妇女可能被告知，她不能生育小孩，而如果在专业先心病中心管理，怀孕是可能的；一个看似平常的阑尾切除术，可能成为致命的危险。

　　为了避免这些问题，指南为各种先天性心脏缺陷提供了临床特征、诊断、药物、外科和介入治疗的全面信息，也提出了常见的问题和缺陷，以及随访期间检查的关键问题并推荐检测、怀孕、避孕和体力活动。另外，指南还要求医务工作者：

　　1.与当地条件较好的心脏中心的成人先心病专家协同继续为患者服务。

　　2.个体和家庭咨询，包括儿童心脏健康早期教育，如何保持健康。

　　3.帮助青少年和年轻成人患者在儿童心脏病专家与成人心脏病专家之间建立正式转诊程序。

　　4.如果患者未得到适当护理和随访，将患者教育方案反馈到保健机构。

　　5.教育患者了解有关牙科手术、文身、穿刺以及其他可能导致细菌进入血流中的手术可能引发心内膜或心瓣膜感染。

　　6.在非心脏外科手术或任何需要麻醉手术之前，全面进行患者临床评估，与当地条件好的心脏中心合作。

　　7.咨询安全避孕。

　　8.孕前咨询，包括遗传咨询，以便患者了解怀孕对母体和婴儿的危险。