资金跟着病人走

林 枫
　　服务病人的多少，服务质量的优劣，是政府对医院补偿的依据，更是社会医疗保险与医院结算的依据。然而，我国许多地区现行的政策与通常的做法却常常偏离着这些目标，有意无意地在违背这些规律，导致结果与目标相悖。

　　现行政策下资金跟着什么走

　　医疗保险付费“跟着医生笔头走”。我国社会医疗保险最常用的付费方法有三种：按项目付费、按定额付费、按总额控制付费。这三种付费方法都没能做到以病人为中心，按医院真正服务病人多少，服务质量的优劣来付费。按项目付费，是根据医院为病人提供的服务项目多少付费，实质上是“费用跟着医生笔头走”。医院往往因为利益驱动，诱导医疗服务消费，为病人提供过度服务，甚至提供对病人有害的服务，如滥用抗生素。按定额付费，是根据医院为病人提供门诊、住院服务的次数按均次费用付费，实质是“费用跟着诊号走”。医院收入与提供服务次数有关，这就导致医院、医生通过分解处方、重复住院来获取收入。医院诊疗的病人数并没有增加，而给病人增添了麻烦，增加了病人到医院诊疗的次数，增加了医保支付的费用。按总额控制付费，不管医院服务病人多少、服务质量如何，根据年初下达的总控指标付费，实质上是“费用跟着指标走”。结果是年初争抢病人，提高均次费用，造成浪费；年底推诿病人，控制均次费用，服务提供不足。

　　财政补偿“跟着基本建设走”。政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。但是，政府依据什么对医院投入，怎样的投入最有效益，最能激励医院更多更好地服务病人是一个非常重要的问题。眼下通行的按项目专项经费与人头经费两种补助方式，主要是按照基本建设及大型设备的购置、维修，由政府按区域卫生规划的要求给予安排。这在医疗服务付费办法不尽合理的情况下，很容易刺激医院盲目上项目，上了项目再通过增加“医疗服务”加速收回投资，而不考虑病人是否真正需要这些服务项目，最终产生病人到医院不是去“看医生”，而是去“看机器”的奇怪现象。这种投入机制必然导致医院外延式扩展。资源浪费的现实结果是：重复建设；服务效率下降；医疗费用越增加病人就越少，医院效益就越差；再重复建设，指望通过所谓新项目来扩大服务，这就形成恶性循环。许多数据表明医疗费用增长过快的一个主要原因是新项目的开展与过度利用。此外，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助。依据医院人员经费进行一定补偿，那么医院人员越多，补偿越多。所以医院减员增效就没有内在动力，这就是目前医院人浮于事，效率低下的重要原因。这种投入方式与许多欧洲国家通过控制医生增长速度来控制医疗费用的做法是背道而驰的。

　　医院内部考核“跟着经济指标走”。由于医疗保险的付费、财政的投入机制不以病人为中心，医院内部的管理考核就必然注重经济效益，并将经济效益与部门、医生的收入挂钩。部门及医生也根据自身的经济利益而不是根据病人的需要提供医疗服务。医院、医生的效益、收入上去了，而社会效益下来了，在财政补偿不减少的情况下，整体上看，医疗服务投入的经济效益就下降了。

　　从以上分析来看，目前我国大多数地区的医疗服务偿付机制中，医疗保险的付费，财政的投入，医院内部管理考核三个方面都没有真正以病人为中心，从而发生了不少事与愿违的现象。所以，有必要加以改进。

　　以病人为中心，资金跟着病人走

　　只有病人获得满意的卫生服务，才是对政府投入的回报，才是医疗保险偿付的实现；只有病人得到满意的医疗服务，才有人民满意的医院、人民满意的医疗保险。对于令病人满意的医院，应增加财政投入，对于令病人满意的服务，应优先偿付医疗保险资金，这样才能实现医疗服务经济效益与社会效益的统一。因此，应当建立“以病人为中心，资金跟着病人走”的医疗服务偿付机制。

　　运用五项指标，科学评价医院服务。科学合理地评价医院的服务，是财政投入和医疗保险偿付的关键。这其中既要注意服务的量，又要判断是否是真正的量，更要注重服务的质。而病人对医院服务的质量最有发言权。医院服务的质量比较好，到这个医院看病的人就会多，医院的工作量就真正的增加。反之，医院服务的质比较差，到这个医院看病的人就少，工作量的增加往往靠分解处方、重复住院。因此，评价医院的服务，必须将质和量相结合，将病人人头数和人次数相结合。

　　笔者认为，在病人自由选择定点医院的政策前提下，科学合理地评价医院的服务，应运用五项指标。1.人头指标，即年度内到该院看病的人数。这一指数反映区域内所有人员选择医院的倾向，反映病人对医院服务的认同程度，是体现医院服务质量的一个实际指标。一般说来，一个医院看病的人数越多，该医院的服务相对比较好，反映该医院向病人收取的费用也较为合理。2.人次指标，即所有病人到一个医院就诊的总人次。这一指标具有双重性：一方面如果医院服务好，看病的人头多了，人次也自然多了，或者因该医院服务好，病人相对固定在这个医院看病，从而人次多了；另一方面，因医院服务质量不高，迫使病人因一次病到这个医院就诊几次，或者医院人为地增加了工作量，如输3天液挂3个号等。所以人次指标不全是病人客观选择所决定的，还包含着医院的人为因素。因此，人次指标必须与人头指标结合才具有科学意义。3.人头人次比指标，即到某一医院看病的人头数与人次数之比。这是一个相对指标，体现了病人对医院选择倾向及就诊频率。通过对该指标纵横对比，可以判断出某医院工作量的真实程度，从而比较合理地评价某一医院向病人提供的真实服务量。4.每百门诊人头的入院人数指标。在一个地区，相同等级医院，或一个医院不同年份，这个指标应基本稳定，并可用来判断住院人次指标的真实性。5.门诊、住院均次费用指标。这个指标任何的大起大落都反映了医院在费用控制方面的人为因素影响。如不合理检查、治疗、用药、收费，或过度分解处方所致。所以均次费用也是医院医疗服务的重要质量指标。

　　建立医疗费用偿付引导机制，使医保资金支付跟着病人走。首先，统筹地区将当年筹集的全部医疗保险资金，除必要的风险基金提留与个人账户自然沉淀量预留后，全部作为当年医疗费用支出预算。根据各医院工作量、均次费用等历史数据，将总预算支出，分解细化为各医院年度预算指标。具体有工作量指标：包括门诊人次、人头人次比、住院人次；均次费用指标包括门诊均次费用、住院均次费用、单病种均次费用；药品比例包括总药品比例、门诊药品比例、住院药品比例等等。其次，在每月、每季考核预付的基础上，年终进行医疗费用支付结算。工作量未超指标，根据均次费用、药品比例等指标控制情况，按实际完成工作量结算。实际工作量超过指标，先根据人头人次比等指标确定实际有效工作量，再依据均次费用、药品比等指标控制情况按一定比例结算。这就叫做“总额预算、弹性决算”的复合式付费方式。这一办法在宏观上实现“总额控制”，在微观上做到“合理补偿”。再次，在平时和年终对定点医疗机构进行考核，考核执行政策、指标控制，医疗质量、服务态度等内容，根据考核结果进行奖励。

　　完善财政补偿机制，使财政投入资金跟着病人走。首先，政府根据区域卫生规划要求，在确保对卫生投入增长不低于同期财政支出增长的前提下，预算年度财政卫生经费；其次，在卫生经费中医院部分大多数按病人流动方向补助。利用每年统计数据，根据医院各指标完成情况确定各医院真实有效工作量。按工作量多少（即服务病人量多少），按比例补助财政经费。这样一来，医院只有通过改善服务态度，提高服务质量，控制医疗费用来吸引更多的病人以增加收入。医院就会从原来的重投入轻产出转变为重产出轻投入；从片面追求项目建设向追求为病人提供优质服务转变；从过去的外延式扩展转变为内涵式发展。真正体现病人是上帝，投入为病人的新理念。

　　完善医院内部考核机制，使医院收入分配跟着病人走。无论是医疗保险资金，还是财政投入资金，只有通过医生的手，才能转变为医疗服务供给。因此，只有医疗保险偿付及财政投入引导机制是不够的，还必须转变医院考核管理重经济效益轻社会效益的观念，将医院内部管理考核机制变为一切围着病人转的动力机制，使医院内部各科室、医务人员的经济利益与为病人服务的数量挂钩、与实际向病人提供的优质服务挂钩。因为只有病人增加了，才能获得医疗保险更多的偿付，使医生的付出真正得到回报，才能获得财政的更多投入，使医院再生产得以延续。在竞争中效率好的医院将得到扶持，效率差的医院必将被淘汰。

　　通过建立“一切以病人为中心，资金跟着病人走”的资金循环机制，就会形成资金投入病人受益的良性运行，即医生用比较低廉的费用为病人提供比较优质的服务——吸引更多病人——获得更多的医疗保险偿付和财政投入——改善医院条件，提高医院服务能力的良性循环。

　　（作者为江苏大学工商管理学院医疗保险和医院管理研究所所长  中国经济体制改革研究会医改课题组供稿）