我为医改建言献策

　　拾遗补缺说医改

　　东南大学卫生法学研究所所长  张赞宁

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》充分体现了以人为本，为民解忧，构建和谐社会的宗旨。在具体操作上，特提出如下建议：

　　一、如何将有限的医疗资源用于全体民众

　　这是牵涉到医改能否得到实现与成功的关键。我提议，全民医疗保险制度可分三个层次(也可称之为三级医疗保险制度)：

　　一级医疗保险。即对甲、乙两类传染病和精神分裂症(不含神经性疾病和精神障碍)实行全民全额免费治疗制度。

　　二级医疗保险。即对于丙类传染病和其他普通疾病，实行一般的医疗保险制度，即通常所讲的由国家、集体和个人共同承担的医保待遇或者公费医疗待遇。其中对围产期保健及常见病、多发病、慢性病的治疗和所用国家基本药物，在医保待遇(报销比例上)可给予更大的优惠。应将心理卫生咨询与心理医疗纳入二级医保范围。通常所讲的“全民医疗保险”，即狭义的医疗保险，即泛指二级而言。

　　三级医疗保险。是指对于紧缺医疗资源，奢侈性医疗服务，或者现阶段医学科学尚难以治愈的疾病的治疗。如器官移植、康复医疗、美容医疗、抗衰老治疗、先天性生理缺陷等疾病的治疗，原则上由个人全额承担，但不排斥患者有接受慈善机构、社会、集体、个人捐助的权利。

　　在三级医疗保险之外，无论是谁，不存在其他特权医疗保险阶层。

　　二、实行大卫生部模式

　　医改意见《征求意见稿》（四）虽然很好，但在现行的“小卫生行政管理”体制下，是很难做到的。首先，必须从大卫生体制上入手，从根本上改变卫生部只管医疗的被动局面。确立大卫生行政与大卫生法观念。其次，应确立卫生法是一个独立部门法。我国现行法规体系中确立了十个部门法，但没有确立卫生法的部门法的地位。第三，在确立大卫生法概念的基础上，成立大卫生部。

　　凡与卫生有关的行政规范、政策，卫生部均有权独立制定相关规范并发文。当涉及工业卫生、农业卫生、铁道卫生等政策规范时，卫生部均无需与工信部、农业部、铁道部等部门协商或共同发文。卫生部就是代表国务院行使卫生管理职能的机构，对卫生部的规范性政策文件，全国各相关部门均应无条件履行。

　　凡与卫生有关的行政职能，卫生部及地方各级卫生行政管理机构均有权行使监督管理权。无需与工信部、农业部、铁道部等部门的相关机构进行所谓联合执法。

　　大卫生部是世界上多数国家的行政管理模式，现行的小卫生部模式已不能适应卫生改革的需要。在这点上应与国际接轨。

　　三、根据中国国情，医药不应分家

　　虽然在多数国家，医药是分家的，但在中国“医药一家”已有5000多年历史。解放初期至上世纪70年代，我国实行的就是医药一家。自上世纪80年代始，医药管理分家以后，大大小小的纰漏就从未断过。因此，我认为，医药不分正是中国的一大特色，而且是一种极好的成功的特色。因此，不必样样都学外国。

　　当然，为与世界接轨，在药学研究与药物开发上，引进西方的科学管理理念、专利制度、市场经济模式方面是必要的。

　　四、两处“矛盾”，必须化解

　　《征求意见稿》（二）基本原则中提出了既要坚持“政府主导”和“政府筹资”为主，又要“发挥市场机制”，“促进有序竞争机制的形成”，这是矛盾的，不可能做到的。

　　我认为，医疗卫生事业不能搞市场经济和竞争机制。就是资本主义国家的卫生事业，也不搞市场经济和竞争，如禁止医疗广告宣传，医学上的发现和医疗发明是不可以申请专利的等等。

　　《征求意见稿》（九）先后提到了要“遵循公益性质和社会效益原则”、“竞争”、“超收上缴、差额补助”，既要“完善分配激励机制”，又要“严格工资总额管理”等概念，这也是矛盾的或难以做到的。例如：对医院实行了“超收上缴、差额补助”还怎么“竞争”？“严格工资总额管理”似与“分配激励机制”也有矛盾。

　　不能回避医生的后顾之忧

　　江苏省沛城中医院  刘加升

　　新医改如不着力解决医生的后顾之忧很难成功。

　　谁都承认医生是医疗战线的主力军，哪一家医疗机构如果离开医生都难以生存，但医生目前却面临着许许多多的困惑，医生的形象与地位在全国人民心目中并不高，甚至一些不满意的群众还把医生称作“白狼”、“杀手”等，使得目前医患关系越来越紧张。分析个中原因，无不与医生滥用药、滥检查、乱收费等所致的医疗费用上涨过快有关。为了制止和纠正上述不正之风，解决看病贵的问题，国家曾多次降低药品价格，卫生部也制订了许多条纠风措施，很多地区采取限制药品比例、医药分开等办法，但均收效甚微，人民群众看病贵仍未解决。就拿医生使用抗菌药物来说吧，欧美发达国家抗菌药物的用药金额占医院用药总额只有10%左右，而我国却达到35%~40%，部分基层医院更是高达50%以上。为了让医生合理应用抗菌药物，制止医生滥用抗菌药，卫生部为此曾出台了《抗菌药物应用指导原则》，但效果又怎样呢？为了减轻人民群众的医疗经济负担，解决看病贵这一难题，卫生部也曾明确规定：医疗机构要坚决废止各科室独立核算、医疗收入与医生收入挂钩的做法。但实际上又有多少医疗机构在执行此规定呢？难道医生不想按规定执行？医生为了自身生存和医院发展，有谁不去逐利而工作？

　　过去笔者体会到：“做一个纯粹的医生真难”，如今感到做一个医生真累，做一个人民满意的医生更累。一是体累，医生在医疗第一线工作，为了救治病人，顾不上吃饭和休息是常有的事，起早睡晚医生已习以为常，多少节假日别人能去游山玩水，医生却奔波在医疗第一线，年复一年，医生体力上能不累吗？二是脑累，医生自从医学院校毕业走向临床那时起，医生大脑就高度紧张，因为人的生命重于泰山啊！他不但要向高年资的医生学习临床经验，还要准备迎接执照医师考试，这是非常重要的一关啊！当拿到执业医师证后，住院病历书写等高标准、严要求的医疗文件有谁敢不认真呀！由于医学知识更新特别快，当医生就必须干到老学到老。三是心累，如今医患关系愈加紧张，医生的心理负担越来越重，稍不小心就要吃官司，如遇到一些不讲理的病人，医生不但遭受殴打和辱骂等委屈，更有甚者被病人或其家属所残杀。有多少医生因心累而改行，又有多少医生因心累而失眠、多梦、焦虑。同时医院为了生存与发展，谁都知道把重担压在医生的肩上，如完不成医院下达的经济任务指标，医生吃饭将成问题。如今医生面临着社会、医院、病人等诸方面的压力，承担着高风险、高强度、高付出的工作，因此医生的心应该是最累的。

　　医生的体、脑、心如此之累，但付出与回报却严重失衡，据调查75%医生年薪少于4万元，82%医生对收入不满，一些发达国家医生的收入是中国医生的40倍左右(其中美国是59倍，日本是35倍)，而与近邻相比，我国香港医生收入是大陆医生的22倍，台湾是14倍；新加坡是48倍，韩国是26倍。另外，据卫生部人才交流服务中心报道，最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但却有40万人没有注册，分析40万人弃医改行的原因，除了其他因素，年轻医生工资太低之原因是不容忽视的。中国医师协会曾经作过两次调查，全国医生的子女愿意做医生的比例只有17%，在询问不愿意做医生理由时，他们的回答很简单：目前医生待遇太低，风险与劳动强度太大，付出与回报不成比例。

　　鉴于上述，笔者建议，新医改方案必须着重解决医生的后顾之忧，像美国那样真正体现医生的劳动价值，让医生一心一意、合理、合规、合法地诊疗病人，不再让医生单纯为“医院创收”而检查、开药、手术等，不再让医生充当金钱的奴隶。只有医生的生活、工作与学习等后顾之忧解决了，什么红包、大处方、滥检查等现象也就容易解决了。我国医药费用过快增长也迎刃而解了，广大人民群众自然也就满意了。

　　医改必须触及体制

　　河南省唐河县卫生局  孙国卿

　　县及县以下目前的医疗卫生体制有三种情况：一是卫生局机关及局机关事业编制机构，如爱卫办、红十字会办，地病办人员工资及办公经费属县财政全供。二是局属兼有公共卫生职能的二级单位，如疾控中心、卫生监督所、妇幼保健院、公立医院、卫校，名义上是事业全供，实际上实行的是包干经费，即每年县财政只给一定的经费，不足部分由单位想办法创收解决，创收不好的只能减少职工工资发放标准。三主要是医疗属性的单位，如县医院、县中医院和各乡镇卫生院被定为事业差供单位，即还保留单位的事业性质，经费除单位的医疗收入外，不足部分由县、乡财政供给。实际上，就笔者所在的河南唐河来说，县财政实行的是定补，即每年给县医院补9万元，中医院补9.5万元，20个乡镇卫生院共定补120万元。平均每个乡镇卫生院仅6万元。对于这些单位，简直是杯水车薪，这些单位几乎是自收自支，自负盈亏的企业化经营性质，只能靠医药收入来维持生存和发展。

　　目前体制存在弊端

　　首先是担负的公共卫生职能被弱化，如疾病控制中的计划免疫、传染病防治、疾病监督、艾滋病救治、消毒监测、消杀、地方病防治等职能；妇幼保健的妇女病普查，孕产妇围产期保健、新生儿死亡监测等；卫校的对专业技术人员和乡村医生的培训工作等，由于经费不足的原因，难以正常规范开展，下乡调查等工作也因车辆和汽油等经费原因难以保证。

　　其次是在一定程度上影响和挫伤了广大职工的工作积极性，由于工资没有保障，福利待遇低，缺乏激励机制，工作积极性难以调动，专业技术队伍难以稳定，一些业务骨干有不少跳槽经商的，或停薪留职的。特别是乡镇卫生院的防保工作人员，由于从事的都是公益性的卫生服务，以社会效益为主，很少创经济效益，因而几乎没有什么奖金和福利待遇可言。很难养家糊口，工作热情比较低落，停薪留职及外出打工的较多。

　　三是医院很难树立正确的管理理念。在现实的卫生机制下，院长不得不考虑医院的生存和发展，不得不考虑职工的工资和奖金，因此在管理上就是重经济效益，轻社会效益，重治轻防，普遍采取以效益工资为主的分配办法，甚至采取一些不正当竞争的方法来争抢病人。

　　四是严重误导和腐蚀了一些医务人员的思想，使他们产生了趋利行为。在目前经营管理体制和分配机制下，一些医药流通领域里的不法经销商就乘虚而入，把一些提成药打入医院，因而就会出现“红包、回扣、乱开药、乱检查”等现象，但大多数医生是在正常用药的情况下，医药经销商把用药提成私下送给他们的。据说有的药品提成比例是很高的，这也说明药品价格虚高，利润空间相当大，这一点物价部门也是有责任的。

　　如何革除弊端

　　首先必须维护我国公立医疗卫生机构的社会公益性质，它的职责和任务就是满足广大人民群众基本医疗卫生需求，实现十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

　　其次政府必须对公立医院实行足额经费投入，就像目前政府对中小学校的投入一样，工资由财政发放，校舍由政府建设，使学校领导集中精力抓管理，抓教学，教师专心教书育人，学校和教师在工资福利待遇上均无后顾之忧。

　　其三，为了解决医药销售领域的商业贿赂问题，目前实行医药分家是不现实的。可实行医院药品“零加价”，即进多少钱，卖多少钱，堵死造成提成药的条件，医生不该用的药就不会多开，不法药贩子就无机可乘。这样既减轻了病人负担，又为国家节约了大量的医药资源，更重要的是避免了药品滥用造成的毒副作用和耐药环境污染等潜在危害。

　　其四，政府对公立医疗卫生单位实行经费足额投入后，在经济管理机制上可实行“收支两条线”，即医院需要的经费由政府拨付，医院的收入要上缴政府财政，这样就有效地控制了乱收费、乱检查、过度医疗、过度检查等不良现象。

　　其五，为解决医务人员的工资全供后如何提高工作积极性问题，医院要制订严格的规章制度，建立严格的考核机制，尽快实行人事制度改革，实行竞争上岗，工资全浮动，责任制等管理机制，真正做到能者上，庸者下，多劳多得，少劳少得，不劳不得，绩效挂钩，能进能出，能上能下，能高能低，优胜劣汰，有利于激发和调动工作积极性，造就优秀人才脱颖而出的灵活用人机制。

　　其六，政府要建立健全对医疗卫生单位的监督监管机制，医疗卫生部门本来就是政府的职能部门，为了使其履行好政府职能，就必须建立完善的管理制约体系，确保有令必行，有禁必止，政令畅通。

　　其七，随着国民经济的进一步增长，国家可考虑实行全民免费医疗制度。据报道，目前在尚不如我国经济发达的埃及和巴基斯坦、泰国等国都已经基本上实行了全民免费医疗服务。

　　为“收支两条线”

　　担忧

　　中国医院协会医疗法制专业委员会

　　王秀华

　　日前公布的新医改方案《征求意见稿》涉及“收支两条线”的实施，“收支两条线”一直被人们看做是解决公立医院公益性淡化的有效举措，但这一做法在现阶段的可行性如何？付诸实施后可能出现哪些方面的问题？应该如何应对？这是医改中必须予以关注和解决的问题。

　　一是此举是否会引发新的看病难？“收支两条线”的管理办法，事实上是向全额预算拨款体制的某种程度的回归。在公立医疗机构内部尚未形成有利于强化其公益性的激励机制的情况下实施这一办法，就很可能出现改革前干好干坏一个样，甚至干与不干一个样的情况。在当前医疗资源配置不合理，资源不足和浪费同时存在的情况下，看病贵的问题有可能得到不同程度的缓解，但看病难的情况则可能重新出现。而随着传统体制下医疗机构低效率情况的出现，许多医疗机构由现在的“争”病人变成“推”病人的情况将难以避免。

　　二是该如何突破行政成本和效率的瓶颈？尽管公立医疗机构必须保持其公益性，但是公立医疗机构毕竟不同于其他公共部门，在市场经济的大环境下，它同时还是一个经济实体，因此它的收费不能与一般的行政事业收费画等号。而各级医疗机构因其规模、地域差别等因素的存在，其收费行为呈高度差异化状态，政府行为如果延伸到这个领域，那么就会遇到成本与效率的双重难题。

　　三是公共财政是否能够承受庞大的财政支出？目前全国公立医疗机构占总数的95％以上，如果实行“收支两条线”管理，财政支出要投入多少才能够对公立医疗机构进行“托底”？目前人们似乎没有确切的估计，但有一种现象却不能不令人警惕，那就是对目前公立医疗机构的收入和实行“收支两条线”后财政投入机械地进行比较，由此产生了一种盲目乐观的情绪，事实上这种对比是缺乏道理的。许多人都不约而同地指出：在医务人员个人收入同医疗机构业务收入未能脱钩的情况下，医疗机构的收入所呈现的“繁荣”状况，在实施“收支两条线”管理办法后将会因内部动力的消失而难以为继。政府能否承受由此带来的财政压力？况且，一个时期以来许多医疗机构因过分迷恋外延建设而负债经营，而监管机制的缺失又导致医疗机构的负债率越来越高。如果实行“收支两条线”管理，这种债务无疑将由相应的医疗机构转移到政府方面来，届时政府能否拿得出足够的财力来为之埋单？

　　四是如何避免新的权力寻租？从理论上来说，相对于用“收支一条线”去“引导”医疗机构追求利益最大化，“收支两条线”的制度设计无疑是可取的。但如果从实践的层面来看，它又增加了医疗机构与政府财政部门的另一条“一条线”，而这条线本身的“弹性”，则又为有关部门的权力寻租提供了空间。具体来说，由于对医疗机构的拨款标准、数额与速度均掌握在财政部门手中，在目前的社会大气候下，医疗机构在与财政部门的利益博弈中，能否有效避免可能产生的权力寻租行为？是一个必须引起重视且不容乐观的问题。

　　五是用计划经济的思路解决市场经济环境下产生的问题是否行得通？有人指出，现在政府只能包医院。而药厂已经是市场经济，政府不可能包了。医疗是由药品、诊疗和康复多个要素构成的，仅仅将其中的医疗环节回到计划经济，甚至难以取得完全计划经济时代的效果。这些观点并非没有道理。从另一个角度来看，公共财政投入的成本毕竟也是由纳税人来负担的，如果我们的相关政策不能有效降低资源浪费和解决效率低下问题，那么无论从理论上能够推导出多么美好的前景，在付诸实施时也必须慎之又慎。另外，虽然从宏观上来看，社会市场机制越来越完善，但我们在思想上却仍然难以摆脱计划经济下形成的思维模式，遇到问题不是拓新思路，不是根据变化了的新情况寻找解决问题的办法，而是自觉不自觉地从计划经济时代的“武器库”中寻找解决问题的“法宝”，事实上这是一种“思想懒汉”的表现，必须引起我们的警惕。

　　二级医院应是政府投入重点

　　安徽省桐城市人民医院院长  汪革新

　　公立医院如何改革？政府投入应以哪里为主？根据目前我国基层医疗机构的实际情况，我认为政府投入要向二级医院倾斜。

　　政府要控制三级医院的规模

　　目前我国三级医院的规模一般都较大，500张床位的已经很少了，但仍普遍存在看病难的问题。群众看病十分辛苦，挂号、看病、交费、拿药、打针都得排队；住院更难，很多重症病人一床难求。大量的病人使得医生超负荷工作，身心疲惫，压力过重，不仅加剧了看病难、看病贵的状况，也增加医疗安全隐患。

　　大医院看病难，不仅增加了个人就医费用和就医困难，也导致了大医院的看病贵。看病难、看病贵还刺激了三级医院迅速扩张，国内已经出现多家4000张床位的“超级医院”。因此政府要控制三级医院的规模，否则三级医院继续扩张，会加重医疗资源的不合理布局，增加群众医疗费用负担，影响医疗服务的公平性和可及性。

　　一方面大医院看病难，另一方面不少二级以下中小医院还吃不饱，这就是目前我国医疗机构的现状。

　　政府投入应首选二级医院

　　二级医院大都是县(市)区级医院，为临床治疗型医院，是广大群众就医的主要场所，是城乡三级医疗网络的龙头。新农合实施以后，群众的就医选择发生了变化，很多地方的调查表明，县级医院已经成为农民住院的首选，超过半数的住院病人选择在县级医院就医，这主要是因为群众认为县级医院“技术不弱、路程不远、价格不贵”。

　　大力发展县市级医院，应是当前优化城乡医疗服务体系结构的重要措施。提高二级医院的综合诊治水平，确保绝大多数医疗问题在县市医院就能得到有效的解决，不仅能有效缓解当前大城市三级医院看病难、看病贵的问题，也是实现新农合“大病不出县（市）”重要目标的关键措施。因此政府应当集中精力、财力把县（市）级医院建设好，这样既方便病人就医，又可以降低医疗费用，促进医疗卫生服务的可及、公平。要解决这个问题，必须要加大县（市）区级医院的财政投入，给予政策上的支持，建立合理的补偿机制和科学的病人流向机制，充分发挥县（市）医院的功能和作用，更好地为广大群众提供快捷、优质、价廉的健康服务。

　　一级医院，特别是乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，也需要增加投入，但它们要以防保为主要任务，根据区域人口不同情况，配备医务人员，政府给予适当补贴。要在做好社区医疗服务工作的同时，积极配合二级医院的医疗急救工作，形成良好的医疗卫生网络。

　　建立合理的病人流向机制

　　建立合理的病人流向机制是解决看病难、看病贵问题的有效措施之一，重点是二级医院向三级医院的转诊机制。一方面，二级医院必须把自己无法解决的疑难病人向三级医院转诊，不能卡着不放。另一方面，二级医院能解决的问题，不能盲目向三级医院转诊。卫生部门要制定统一的病人转诊标准、流程，首先要建立约束机制，病人到三级医院就诊，必须经过二级医院的初诊、审核，对二级医院确实不能诊治的疾病，由医院出据转诊单，三级医院凭转诊单接受门诊、安排住院。其次，拉大二、三级医院的医疗收费标准，促进医疗服务合理化、实用化。第三，医保、新农合要制定不同的报销比例，要根据不同级别的医院而拉大报销差距，对于不办理转诊手续而自行到三级医院就诊的患者，应按二级医院的费用标准并降低报销比例。

　　建立激励性补偿机制

　　目前二级医院急需改善基础设施，加大设备投入，加强学科建设和人才培养，拓宽服务范围，满足患者就医需求，而这些缺少了政府的投入都无法完成。目前我国的三级医院一般自我发展能力都很强劲，而二级医院需要政府予以补血，方法有两种：

　　一是建立激励性补偿机制。目前按编制人员拨款、按编制床位数拨款、按基础设施和大型设备投入拨款等拨款机制，都可能产生弊端。我认为要建立激励性补偿机制，在医院业务量增加的情况下，在合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费的基础上，政府依据医院的业务收入（不含药品、器械、耗材收入）按一定的比例给予财政补助，以体现奖勤罚懒的改革精神。

　　二是适当提高技术性、劳务性收费标准。目前很多技术性劳务收费标准低于实际成本，医院靠卖药生存，结余明显减少，生存和发展非常困难，只有适当提高技术性、劳务性收费标准，才能使医院进入良性发展轨道。

　　与此同时，要引入市场竞争机制，让医院自主经营、自我积累、自我约束、自我发展。

　　（本报记者冯立中整理）

　　需要政策与法律“双轮驱动”

　　山西大学法学院  孙淑云  山西省卫生厅  柴志凯

　　新医改是系统的有明确目标的分步骤改革。严格意义上讲，医改就是对医药卫生传统体制的改革与创新，而体制是由政策与法律组成的有机系统。因此，政策与法律的配套变革，是驱动改革的“双轮”，政策是改革的开拓者，法律则推动改革更趋向理性化，使得改革的规则具有全方位推进的立体感，以建立长效机制推进改革达到预期的社会目标。政策与法律的配套变革，是世界各国基本医疗卫生制度建设和制度变革的普遍规律，也无疑是我国完成医改任务、完善健康保障系统的必要条件。

　　医改是个社会系统工程，跨越公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品生产流通四大领域，涉及经济政策、公共财政政策、卫生政策、社会保障政策、人口政策、就业政策、环境政策、教育政策、法律政策等。多重任务错综交织和相互协调，是一项综合性、整体性、系统性、结构性、联动配合性、渐进性、相对精细化的艰巨复杂的改革，涉及医药卫生界一些扭曲了的利益链。因而，医改政策与法律制度的设计和执行是多维的，需要政治学家、社会学家、经济学家、卫生学家、法学家进行多角度论证并联手解决问题。然而，近年来如火如荼的医改制度框架设计的学界大争论，主要集中在经济学、公共管理学、卫生学、社会保障学等学科领域，法学家声音则微弱，几近集体失语。面对医改和健康保障系统创新和完善的独特时代命题，法学研究者有义务提出自己的解释和解决方案，参与制订医改的配套方案，进一步深化、细化和实化医改政策措施与法律规范，推动基本医疗卫生制度的建立和健康保障系统的完善。

　　法学研究者参与医改方案制订的主要意义在于：第一，为基本医疗卫生制度的建立，和健康保障系统的规范运行及其可持续发展提供法学理论支持和服务。第二，为医药卫生体制改革试点的政策措施与地方法规建设提供规范化的原则、方法、程序、框架和必要内容。第三，为党和政府继续完善基本医药卫生政策，完善健康保障系统，稳定医药卫生社会秩序，提升中国经济和社会环境，提供决策参考。第四，有利于社会保障法学、宪法学、卫生法学、社会保障学、卫生经济与管理学、公共管理学、公共政策学等学科的对话与发展。