两分改革的几个问号

 
董四平 方鹏骞

　　近年，我国部分地区对“政事分开”和“管办分开”改革（以下简称“两分”改革）进行了积极探索，大致形成了两类试点：一类是公立医疗机构国有产权发生变更，国有资产被出售或部分转让，江苏宿迁是这类模式的典型代表；另外一类是卫生行政或国资部门保留医疗机构所有权，将管理权和经营权转交给新成立的“第三方”，代表地区有无锡、苏州、上海和北京海淀等。

　　我国各地的“两分”改革是否实现了新医改方案提出的目标呢？国家社会科学基金项目《我国公立医院法人治理及其路径研究》曾对“两分”改革情况进行了广泛调查和深入研究。

　　“第三方”能把医院“办”好吗

　　就医疗机构的经济效益而言，各地第三方的举办职能得到很好实现。公立医院效益得到提高的主要原因有两个方面：一方面各地区公立医疗机构基本形成了相对垄断的医疗市场，已能在政府财政投入较少的情况下（一般低于医院业务收入的10%）实现自我发展；另一方面，第三方举办之后医疗机构各自为政的局面得到统一，形成了合力，医院管理成本和市场交易成本下降，运行效率得到提高，同时医疗市场垄断得到加强。但是有学者尖锐地指出，这种有利于公立医院形成医疗市场垄断为目标和结果的“管办分开”改革，依然不会从根本上改变现有的医疗卫生服务提供格局。

　　卫生行政部门能“管”好吗

　　“管办分开”之后，卫生行政部门相对独立的地位有利于加强监管责任，但同时会加剧与医疗机构之间的“信息不对称”现象，监管能力和方式面临更巨大的挑战。这些挑战主要表现在宏观管理层次较低、行政法规不完备、监管手段单一、配套改革不到位和社会支持程度低等方面。单靠卫生行政一个部门的监管，难以实现对医疗机构的监管目标。现阶段公立医院“两分”改革可以取得和预见的效果是：首先，对医疗机构而言，明确了市场主体地位，经营权得到加强，有利于促进其效率提高；其次，对第三方而言，由于组织目标制度设计存在冲突，机构性质没有完全明确，职能定位存在角色冲突，难以保证公立医疗机构的公益性；最后，从政府外部监管来看，卫生行政部门的监管责任重大，但似乎有难以承受之重。

　　因此，在“两分”改革中需要采取共同治理机制：

　　（一）“第三方”向“第三部门”转化

　　理论上公立医院应主要由非营利性组织来举办和管理，只有这样才能保证其公益性。

　　从目前改革情况来看，各地“第三方”机构并非严格意义上的非营利组织，而是类似于政府部门的行政组织。因为其领导机构组成人员基本来源于政府部门和医疗机构，没有民意代言人和社会团体代表。以某试点地区为例，其理事会成员由国资办、财政局、发改委、医保局和卫生局等13个部门领导组成，理事长由市政府分管卫生的秘书长兼任，副理事长则由市卫生局局长和市国资办主任兼任。相反，香港医院管理局被定性为“独立于政府的公营机构”。其最高决策机构的人员构成为：主席及董事局成员由卫生福利及食物局直接委任，成员来源于社会各界，包括大学医学院院长、政府代表、民意代表、法律界及财务界等专业人士。香港医院管理局的性质和人员构成在很大程度上决定了其非营利的根本属性。因此，必须从组织结构上保证“第三方”的非营利性，将“第三方”决策机构（理事会）改造成为非营利组织，使其具有公众代表性。

　　（二）外部市场体系的竞争与约束十分必要

　　卫生行政部门单方面的行业监管是难以奏效的。“两分”改革后卫生行政部门的另外一项重要职能是要促进医疗市场竞争，通过促进竞争来强化监管职能。要解决所有权与经营权分离情况下二者主体利益不一致、信息不对称等问题，不仅要依靠医院内部治理机制的有效配置以及与之相适应的激励机制，而且还要依靠外部市场体系的充分竞争与约束。外部治理的市场竞争机制包括职业化院长市场竞争、医疗服务产品市场竞争和控制权市场竞争等方面。充分而公平的外部市场竞争体系不但为监督和约束医院行为提供了评判依据，而且为这种监督和约束的实现创造了必要的机制和适宜的环境。因此卫生行政部门应该从制度层面上建立鼓励和促进医疗市场竞争的相应措施，促进公立医院和民营医院共同发展，通过竞争来强化监管职能。

　　（三）加强监管立法，强制信息披露

　　目前我国“两分”改革法制建设相对薄弱，一方面就“管”方而言，监管法律体系相对较少，另一方面对“办”方来说，从“第三方”的成立到其性质及职能的界定，也是无法可依。这是困扰各地改革的主要问题之一，有必要从立法层面上建立强制信息公开制度，要求其及时准确地披露有关信息，包括医疗质量、医疗服务、重大人事变动、经营决策、经营绩效、收益分配和债权债务规模等。

　　（四）深化“两分”改革的配套措施

　　“两分”改革是医药卫生体制改革的一个方面，涉及众多配套改革，如医疗保障制度改革，医疗机构分类改革、医疗机构人事及收入分配制度改革和药品流通领域改革等，也牵涉到十多个政府部门，如国资、财政、民政、劳动和社会保障部等。为消除“两分”改革可能遇到的困难和阻力，应该跳出“两分”改革的圈子，从更宏观的角度同步推动其他配套改革。