实行零差价须正视几个问题

浙江省东阳市人民医院院长 应争先 

　　取消药品加成，实行药品“零差价”，是推进公立医院改革的一项既定政策，但仍有几个问题必须妥善解决。

　　“零差价”后能否实现完全补偿

　　“零差价”的完全补偿总额是多少？据卫生部公布的数据，2008年全国卫生总费用超过12000亿元，医疗费用约占9600亿元，其中药品约为4800亿元。按照药品加成15％计算，医院通过药品销售获得的补偿为720亿元，是医疗机构资源消耗的重要补偿来源，占医院可支配收入的1/4到1/3。“零差价”后的完全补偿总额约720亿元，若补偿不到位，则对举步维艰的公立医院无疑是雪上加霜，生存与发展将更为困难。

　　取消药品加成政策后，医院由此减少的收入或形成的亏损，陈竺部长在全国卫生工作会议上表示，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。然而，这三条补偿途径的前景又如何呢？

　　2008年，全国医疗机构诊疗人次为29.1亿，从中获得药品差价超过700亿元，次均药品差价24元。其中，二级以上医院住院病人每床日产生的药品差价在40～88元之间，每门诊人次产生的药品差价在10.5～16元之间。也就是说，取消药品差价后，如果医院通过前述三种途径得到与此相等数额的补偿，则药品“零差价”对医院的收入不构成影响。但问题是，通过药事费补偿，而药事费由病人支付，则在药品“零差价”中得到的实惠不会太多，病人负担不可能减轻，反而会因此造成医院处方的流失。如果药事费在医保中列支，则又会降低参保人员实际的保障水平。通过调整技术服务收费来补偿，那就是“猪毛栽在羊身上”，把本应该将过低的医疗技术服务收费标准进行调整，却作为药品“零差价”的补偿，这显然混淆了补偿与价值之间的关系，医生的医疗劳务价值仍得不到体现。

　　由此看来，公立医院700多亿元的药品差价损失，由政府投入来补偿是最好的途径。

　　“零差价”后能否降低药价

　　有人认为，看病贵在于医院的药价虚高。其实药价虚高的主要责任不在医院，最为根本的原因是因为流通环节存在很大的利润空间。正因为流通环节有着一笔可观的利润，于是医药代表可以从中拿出部分利润用于促销乃至用回扣贿赂医院或医生。因此，不有效降低药品流通环节的利润空间，即使医疗机构药品“零差价”，降低的15%差价很快又会被药品价格继续虚高所抵消。若药品价格虚高的根源不消除，药企在医院中的不正当竞争依然存在，药品总费用难以下降，而为弥补医院700亿元的差价损失，医疗劳务费用和药事处方费负担必然增加，将造成药费没有减少，其他费用反而增加的“两头翘”现象。

　　“零差价”后该如何落实质量管理

　　“零差价”以后，院内药品销售不仅对医院的经济贡献度为零，而且药品采购、贮藏、流动、发放、收费等各个环节都需要消耗人、财、物力，药品供应实际上成为医院经济运行中的一个负担，医院对院内药品流通及其药品质量管理的重视程度可能下降，甚至会委托他人经营管理，医院药品质量监管将出现漏洞。

　　“零差价”的社会目标与关键环节

　　“零差价”政策的社会目标，是降低药品价格，减少病人药费负担。但实现该目标的关键是掌控好三个环节：一是政府要增加投入，给予合理的补偿；二是健全和完善药品价格管制（包括定价体系和招标管理）。重点是大力强化药品集中招标管理，将药品出厂时的定价和药品零售价之间的价格空间压缩到合理水平，切断药品流通环节上的利益链；三是加强对医疗机构处方用药的监管，防止为了获得药事费而人为增加处方量，加重病人的负担。（李斐铭  李水根整理）