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    动态心电图对心肌缺血诊断标准及评价

    放大字体  缩小字体 发布日期:2020-06-17 01:57:51    浏览次数:284
    导读

    动态心电图心肌缺血诊断标准及评价 心肌缺血诊断标准以等电位线的基线为标准,ST段呈水平或下斜型下移ge;0.1mV,下移持续时间ge;1.0min,2次心肌缺血发作的时间间隔ge;1.0m

    动态心电图心肌缺血诊断标准及评价  (1)心肌缺血诊断标准以等电位线的基线为标准,ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV,下移持续时间≥1.0min,2次心肌缺血发作的时间间隔≥1.0min。如果原来已存在ST段的下移,则要在ST段已降低的基础上,ST段水平或下斜型再降低≥0.1mV。ST段的测量点以J点后80ms的L点为准。(2)注意校正心率对ST段改变的影响,心率在正常范围时,ST段下移点(L点)在J点后80ms,当心率>120bpm时,L点自动变为J点后50ms。并以ST/HR的比值消除心率的影响,ST/HR的比值≥1.2uV/bpm为异常(ST段的单位为uV,1mm=100uV,HR的单位为bpm)。(3)测算心肌缺血负荷值:根据ST段改变的幅度、阵次、持续时间可以进行计算。心肌缺血总负荷值=ST段下移幅度×发作阵次×持续时间。
        此外,还有人采用描记ST段趋势图曲线,计算ST段下移的面积(mm×min)。
        根据上述心肌缺血及缺血负荷值,密切结合临床资料,评价冠心病心肌缺血及临床疗效。动态心电图判定缺血性ST段改变应排除下列情况:左心室肥大;束支阻滞;药物影响(地高辛、三环类抗抑郁药);心房颤动、心房扑动。
        2.3  动态心电图诊断无痛性心肌缺血的临床评价  Holter是评价SMI的重要工具。用Holter对冠心病患者做24h监测发现,在所有的ST段下移1mm以上的缺血发作中,SMI发作与有症状缺血发作之比约3~4:1[8];在24h中,SMI发作的第一高峰时间是在上午6~9时,第二高峰时间是在下午16~17时,在凌晨0~6时缺血发作最低,此节律变化与心率呈正相关,此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行[4];在患者的日常生活中,大部分(约75%)的心肌缺血发作是在轻体力劳动和脑力活动时,而且24h可发作数次到数十次不等,只有把24h的心肌缺血总合起来,即计算出心肌缺血后总负荷,才会把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来对心肌缺血进行定量评价,结合临床资料可确定有无缺血性ST段改变。如果受检者临床尚未诊断冠心病,虽然Holter查出了ST段改变,但无其他检查有支持冠心病的依据,则不易诊断SMI。SMI不能与无症状冠状动脉粥样硬化相混淆,后者并未引起缺血。另一方面,心肌缺血亦可由非冠状动脉粥样硬化引起。
        1组关于健康人日常生活中SMI的流行性及预后意义的报导显示,678例年龄55~75岁的无心血管疾病及中风史的健康男性和女性经48h Holter监测,77例(11.4%)出现SMI,所有病人追踪5年,77例SMI者中,16例(20.7%)发生了死亡或心肌梗死。提示此检测手段可用于确定高危个体[9]。冠心病患者动态心电图常可出现无症状缺血型ST段变化[10~14],劳力性或静息心绞痛都可见。Mody等[13]用动态心电图监测93例无症状心肌缺血患者,发现缺血累计时间较长(24h>60min),更支持可能有三支冠状动脉病变或左主干病变。多数临床试验显示,在Holter监测中,日常生活中出现的无症状心肌缺血与病人的不良预后有关,是不稳定心绞痛患者的不良预测因素之一[15]。
        近年来,Holter记录和分析ST段改变的技术功能已大大改观,12导联Holter较之以往的2通道、3通道Holter由于其导联数的增加也相应提高了心肌缺血的阳性检出率。较好地解决了心脏前壁、侧壁、下壁及间壁等部位的观察盲区,也可观察到心肌缺血发生时各导联之间ST段抬高或下降的形态及相应关系,从而进一步确定心肌缺血发生的部位和程度[16]。Shimadam等同时应用双通道Holter和12导联Holter观察了101例不稳定心绞痛患者,经过比较后者检测心肌缺血的敏感性显著高于前者。因此,12导联Holter对诊断普通Holter变化不明显的不稳定心绞痛患者是一敏感手段,同时更适于评估SMI或下、后壁心肌缺血[17]。此外,结合临床情况适当延长Holter监测时间可提高SMI的检出率。Causse报道[18]Holter对冠心病患者SMI 24h检出率为63.7%,48h检出率为83.1%,72h检出率为94.1%。
        综上所述,在临床确诊冠心病患者中SMI占心肌缺血发作总次数的2/3,由此可见冠心病患者中SMI十分常见,Holter提高了心肌缺血的检出率,尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率,因此,Holter是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一,对临床评估无症状心肌缺血有重要的临床意义。
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