作者：卢喜烈 | 来源：301医院 』
右室心肌梗死并非少见，约占心肌梗死的12%--43%。过去对右室心肌梗死的认识不足，使生前很少作出右室心肌梗死的诊断。近10余年来，随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室心肌梗死，并进行适当的处理。
右室心肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死，而单纯右室心肌梗死很少见。
一、右室下、后壁心肌梗死合并右室心肌梗死
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%。右冠状动脉供血的部位包括大部分右室壁、室间隔的右下1/3及左室膈面的右侧部。因此，右室心肌梗死多伴有下后壁或下壁心肌梗死。
（一）右胸壁导联改变的诊断意义
1、右胸壁导联Q波或QS波 正常人右胸导联V3R—V6R多呈rS型，少数呈rs、R、qR型，而呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占9.7%，V6R占25.6%。右胸壁导联出现病理性Q波，同样视为右室心肌梗死的重要指标。Robalino等报告在确诊的右室心肌梗死中，V3R与V4R导联呈QS波的敏感性55%，特异性87%，预测价值76%。Morgera等报告的尸检资料证实，对右室心肌梗死的价值，V4R导联呈QS波者，敏感性为94%，特异性88%。如果要求V1、V3R或V4R导联均呈RQS波，特异性可提高到100%，但敏感性下降至75%。但注意左束支传导阻滞、肺气肿等患者，右胸壁导联可出现QS波。
2、右胸壁导联ST段抬高 只要有心肌损伤，就可出现损伤型ST段抬高。右胸壁导联ST段损伤型抬高对右室心肌梗死的诊断意义已得到普遍承认。Corft等报告V4R导联ST段抬高≥0.10mV对右室心肌梗死的诊断价值最具有意义。其特异性为92%，准确性为91%。有时V4R导联ST段抬高，V1、V2导联ST段抬高不明显或有轻度下降。V4R导联ST段抬高大于0.10mV以上者，几乎平均为右冠状动脉近端一分支以上闭塞。右室心肌梗死时，右胸壁导联ST段抬高多在发病4h之内出现，持续几小时至几天后恢复正常。临床上凡有下壁、下后壁心肌梗死的病例，在急性期均应加做V3R—V6R，以及时明确右室心肌梗死的诊断。
（二）常规12导联改变的诊断意义
常规12导联心电图对右室心肌梗死的诊断仍有一定意义。右冠状动脉近端闭塞，导联下壁并累及右室心肌梗死，此时III导联ST段抬高的程度大于II导联，对诊断右室心肌梗死的敏感性为80%，特异性为85%。
V1导联ST段抬高，V2导联ST段下降被认为是右室心肌梗死的另一特征。
I、aVL、V2—V4导联中，有两个以上导联ST段下降>0.20mV，为右室心肌梗死的镜像变化。如果有ST—T的动态变化，使右室心肌梗死的诊断更为肯定。
V2导联ST段下降与aVF导联ST段抬高的比值≤50%，也被认为是诊断右室心肌梗死的重要指标。
右室心肌梗死比单纯下壁心肌梗死并发房室传导阻滞、右束支传导阻滞、窦性停搏及窦房传导阻滞的发生率更高。
二、左室前间壁心肌梗死合并右室心肌梗死
右室前壁的一部分血液供应来自前降支的右室分支。左冠状动脉前降支阻塞可引起左室前间壁、前壁及右室前壁心肌梗死。V4R、V4R、V1、V2导联上出现急性心肌梗死的图形特征，呈QS型ST段抬高，T波倒置。
三、单纯右室心肌梗死
供应右室的任何一支冠状动脉阻塞，亦可发生单纯右室心肌梗死。单纯右室心肌梗死的发生率约为2%。主要表现为右胸壁导联出现坏死型Q波或QS波，伴有心肌梗死的特征性ST—T演变规律。
总之，临床上有不少方法用于诊断右室心肌梗死，但心电图仍是当今国内外诊断中最常用的简便方法。V4R导联ST段抬高≥0.10mV，是右室心肌梗死的最具有诊断意义的条件。下壁、后壁及前壁心肌梗死者，必须加做V3R、V4R、V5R、V6R导联心电图，及早明确右室心肌梗死的诊断。
