动态心电图问世至今仅44余年，但由于能够长时程、动态记录心电图，将普通心电图记录的心电信息量爆炸性地扩大了1000倍以上，动态心电图已成为心电学发展史上一次划时代的革命和一座不可磨灭的丰碑。在近日举行的第二届全国动态心电图临床应用研讨会上，我们又了解到有关动态心电图的一些崭新用途。
窦性心率震荡：检测心梗及严重心衰 美国每年有30万～40万人猝死，中国死于猝死的患者更多。心肌梗死、心衰患者均为猝死的高发人群，努力寻找、检出这些猝死高危患者的方法和指标，并进行猝死的危险分层，进而给予有效的干预性治疗具有重要的临床意义。
正常人，当植物神经功能正常时，一次室早后常有窦性心律先加速、后减慢的变化，这种现象称为窦性心率震荡（简称HRT）。而心梗后以及重度心衰猝死高危患者常存在室早后心率震荡现象减弱或消失。
1909年，科学家在动物试验时就发现这个现象，直到1999年，德国慕尼黑学者才首次提出心率震荡的概念，并创建为一种检测技术，随后这一技术在临床上的应用逐渐增多。迄今窦性心率震荡在国外临床应用已历时6年，而在我国，该项技术的应用刚刚起步。
据北京大学人民医院郭继鸿教授介绍，目前应用的一些预测猝死的方法及指标，如左室射血分数、心室晚电位、心率变异性、心脏电生理检查等都存在一定的局限性，而室早后窦性心率震荡检测是一种新方法。患者记录24小时动态心电图，计算机通过测定室性早搏后TO（震荡初始）、震荡斜率（TS）两个值，便可察觉患者室早后是否存在先加速、后减慢的现象，从而预测患者猝死的危险性。目前国际已进行了四个多中心、大病例组的临床试验，其结果一致。研究表明，TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标，两者均阳性，则患者猝死的危险度增加4倍。
为了了解中国人群窦性心率震荡的正常值及其对猝死的预测价值，郭继鸿教授倡仪在中国进行多中心的临床研究。但他同时强调，应当避免扩大及滥用的现象，否则容易葬送新技术和方法的应用价值和生命力，并引起学术界的混乱。
微伏极T波电交替：筛查猝死高危患者
由于配备微伏级T波电交替检测功能的动态心电图软件很快要进入国内市场，郭继鸿教授对其进行了详细的介绍。T波电交替（TWaveAlternation，TWA）是指心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化的现象。1913年由Mine首先报道。当时T波电交替的交替幅度为毫伏级（mV），可经体表心电图检测，又称显性T波电交替，早已为人们所熟知。临床上更常见的是肉眼看不见的、幅度为微伏级（μV）的交替，又称微伏级T波电交替，需借助特殊的仪器和方法才能检测出。2002年开始，Verrier将微伏级T波电交替的检测应用到普通的动态心电图机上。
实验表明，心电图T波的顶点与心外膜心肌复极的终点对应，T波的终点与中层心肌（M细胞）复极的终点对应。即心外膜心肌的复极时间最短，中层心肌的复极时间最长，心肌中层的M细胞与心内膜和心外膜心肌细胞之间正常情况下就存在复极时间差。当存在缺血等病理因素及心率增快时，这种各层心肌细胞之间的复极时间差进一步增大，显著的复极不均一性可导致T波电交替。此外，心率增快使舒张期变短，动作电位时限也随之缩短。当心率过快时，动作电位时限将不继续缩短，此时的心肌细胞复极不完全，需休息一个心动周期才能恢复到原有状态，心电图表现为T波电交替。这种复极不协调性交替一旦出现，相邻心肌细胞间容易形成单向传导阻滞和微折返，从而导致室速的发生。
微伏级T波电交替的检测分为频域法和时域法，二者具有完全等效性。下列情况可诊断微伏级T波电交替阳性：发作心率≤110bpm时存在持续性电交替；休息时有持续性电交替，即使此时的发作心率超过110bpm；静息时交替电压≥1.0μV，交替比＞3；运动后交替电压≥1.9μV，交替比＞3。T波电交替阳性预测室速（室颤）的敏感性88.2％～92％、特异性90％～91.2％。
目前，微伏级T波电交替检测主要用于已知或可疑会发生室性心律失常和猝死危险的患者。其主要临床应用包括：对已明确的冠心病和心肌梗死患者进行危险分层；为不明原因晕厥患者提供诊断线索与评估预后；识别心肌病患者中发生室速和猝死的高危患者；对已接受ICD治疗的患者再发心律失常的预测；对有猝死家族史或室性心律失常病史的患者进行预测；协助诊断长QT综合征，并预测长QT综合征的高危患者；追踪抗心律失常药物的疗效；对拟做心脏电生理检查的患者，预测电生理检查结果；对血管旁路手术的术中监测及预后评估等。
多项研究表明微伏
级T波电交替与有创的电生理检查预测心律失常事件的价值相同。随着先进的信号处理及多段频谱感知电极等减噪技术的发展，原来在运动试验中应用的T波电交替已能在动态心电图中测量，并达到很高的敏感性和特异性，T波电交替阳性患者发生致命性心律失常及猝死的危险性是阴性者的11倍。因此，微伏级T波电交替是预测室速及室颤发生的一个有重要意义的指标，与显性T波电交替相比，它更有助于早期发现猝死高危患者。
初筛睡眠呼吸暂停：简单又省钱
我国目前患睡眠呼吸暂停综合征的人约有3000～5000万人，患病率高达2％以上。如果患者每小时的睡眠呼吸暂停超过20次，那么他的5年病死率将超过11％，8年病死率则达到37％。
如果能早期诊断、及时治疗，便可以消除症状，减少并发症，提高患者的生活质量。目前采用的多导睡眠检测仪可有效诊断此病，但这种仪器价格昂贵、操作复杂、需病人入院留观至少7个小时，加之我国仅在大医院开展，严重限制了睡眠呼吸暂停综合征患者的检出。
最新报告指出，应用心电图推导呼吸曲线技术和心率变异性两种方法，对睡眠呼吸暂停综合征患者进行定量、定性初步筛选已取得了令人瞩目的进展。这些技术是在动态心电图检测基础上附加的一项新功能，无须增加新设备，对病人的生活和睡眠影响甚小，也不增加检查费用。
专家建议，由于患者多在睡眠中发病，容易被忽视，因此常常以其他的合并症状来就诊，也极易造成误诊、漏诊。因此，对于有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等表现的患者来说，如果打呼噜，都可使用此方法对睡眠呼吸暂停综合征进行初步筛查。
评价房室结功能：优势明显
美国心脏病学会主席Zipes把房室结比喻为“像迷雾包裹的一团谜”，房室结就像一个“黑匣子”，有许多未知的领域，同时它在心脏传导等方面又起着非常重要的作用。准确地评价房室结的功能显得尤为重要，动态心电图恰恰在此方面优势突出。
由于房室结传导具有随心率增快而递减传导和变时性特点，同时功能性房室阻滞又有一过性、间歇性、可逆性等特点，普通的心电图只能记录短时间内静息状态下的心电情况，对房室结功能的评价有明显的局限性。而动态心电图能连续24甚至48小时长程记录，在对房室结的评价方面有明显优势：检出一过性房室阻滞；诊断频率依赖性房室阻滞，并能进一步鉴别功能性或病理性房室阻滞；迷走型房室阻滞的诊断；评价房室结的变时功能；发现PR间期过度延长综合征；鉴别2：1房室阻滞为二度I型或II型（观察有无2:1向3:1或4:1转化）；发现快频率依赖的房室结的隐匿性传导；评价房颤时房室结功能。
