肝胆外科借慧眼实现精准诊治

术前通过新型影像诊断技术，精确判定肿瘤大小和侵袭范围；通过立体定量评估肝储备功能，判断术后预留肝脏的大小及功能；通过3D重建和术中导航技术，帮助外科医师精密设计，实现手术方案的量体裁衣……

日前，由清华大学医学中心、中国医疗保健国际交流促进会肝胆肿瘤分会、中国研究型医学会肝胆胰外科专业委员会主办的2015中国国际肝胆外科论坛暨第四届国际精准肝脏外科研讨会在京举行。北京清华长庚医院执行院长董家鸿教授表示，肝胆外科的精准诊治已不单纯依靠经验设计手术方式和手术方案，而开始借助生物学、影像学等先进技术，逐步实现可视化、可控化和可量化。

3D打印实现“眼见为实”

大屏幕上，董家鸿反复观察助手手中的肝脏3D模型，然后低头在患者腹腔中游刃有余地分离脉管和肿瘤组织，清扫区域淋巴神经组织，切除重建门静脉，扩大左半肝切除后行胆管空肠吻合术。

论坛举行期间，董家鸿团队演示了三维打印个体化肝脏模型引导下的肝门部胆管癌精准切除术，整个手术过程中，患者仅出血200毫升。作为该患者的主管医生，北京清华长庚医院肝胆外科项灿宏告诉记者，58岁的患者术后第二天已能下地行走，各项指标恢复正常。

由于肝门部胆管癌位置特殊，长期以来被认为是无法手术根治性切除的癌症。不仅如此，在术前影像学检查中，手术团队还发现这位患者肝动脉、门静脉及胆管的解剖结构异于常人；肿瘤已经侵及门静脉主干，需要切除重建；同时，肿瘤侵及的右后肝管解剖位置深藏在肝脏深处，使得胆肠吻合重建困难。该医疗团队决定通过3D技术，真实重构患者肝胆解剖结构。

董家鸿解释说，在传统肝脏手术时，医生需要在脑海中将术前CT、核磁等二维影像图片构想为三维立体影像，从而判断病灶和重要结构的关系，再设计手术方案。这是一个相当困难且容易出错的过程，一旦想错了，就会误导手术或造成手术失败。虽然现代外科中的数字化技术可以将二维影像重建为三维影像，但伪3D影像因为缺乏真实感，仍然无法满足医生的需求。

“在3D重建打印技术的辅助下，外科医生就可以快速复制出与病人真实肝脏解剖完全一致的透明化肝脏3D模型，在术前即可从多维度精确定位病灶，测量病变与相关脉管结构之间的距离，确定正确手术路径和程序方案并预演手术，真正实现‘眼见为实’。”董家鸿表示，使用3D技术不仅缩短了术前评估和准备周期，也可帮助年轻医师更加快速地理解和实施手术方案，更利于他们成长。

让手术可视可控可量化

目前我国胆道外科领域最为棘手的问题就是肝门区胆管病变的处理。肝门区胆管与血管密布、血流丰富的肝实质融合形成结构功能复合体，使其在解剖、生理、病理等方面存在高度复杂性和显著不确定性，传统经验外科由此不得不面对决策、控制和预测三大难题。

在董家鸿看来，运用3D打印技术，只是实现肝胆外科精准诊疗的手段之一。而近年来，精准外科技术逐步实现可量化、可视化和可控性，可以帮助外科医生针对不同病患的解剖、生理、病理特点，制订个体化手术方案，实现最佳康复效果。

董家鸿表示，在可量化方面，由其领衔的研究团队已率先在国际上研究和制定了基于肝功能量化评估和标化肝体积比的安全肝切除决策系统。这一决策系统的预测效力已优于欧美和日本的决策系统，并成为中国肝胆专家共识。

“在可视化方面，我们自主研发了基于多模态影像的手术规划与引导系统，并成功运用于肝内胆管病手术的评估和规划，是国际上最早应用和报道的团队。”董家鸿说，这一技术赋予了医生一只慧眼，使其能在术前和术中全景式透视病人的肝胆解剖结构，从而如探囊取物般在脉管密布的肝脏中精确切除病灶。

在可控化方面，研究团队通过系列高精度、微创化的技术革新，包括改良肝段染色及血流控制技术，使肝切除术并发症降低21%，大范围肝切除的输血率降低50%。

精准永远是相对的

与传统肝胆外科相比，精准肝胆外科突破了传统外科的诸多禁区，使得许多既往被认为无法切除或根治的疾病获得治愈。但在采访中，董家鸿直言，精准永远是相对的。

“当前的肝胆外科领域尚存在诸多难题未解。”董家鸿说，不同背景下肝脏的再生能力、肝脏耐受缺血的时限等肝脏生理问题，还很难做到个体化的准确评估；对不同肝胆肿瘤的生物学行为和基础疾病尚难以准确把握；当前影像学检查技术对侵袭转移范围的界定、对微小转移病灶的辨识能力也有待提高；对外科手术的效果和风险仍难以做到精确预估和控制等。

他认为，未来的跨领域合作将有助于精准肝胆外科发展，整合分子医学、基因组学等领域的技术对肝脏的生理和病理进行系统的研究；针对当前临床问题和临床技术开展多中心循证医学研究；以临床问题为导向，联合理工、机械、信息、电子等学科，进行疾病诊疗技术的研发和转化，将现代科技转化应用于外科临床等。

“在可以预见的未来，新型肝储备功能检测技术的研发还将为外科医生提供更为安全的选择。超声止血刀等肝实质离断器械已在临床广泛应用，整合多项功能的一体化手术器械将被研发和应用。”董家鸿对未来肝胆外科精准医疗充满期待。