心衰患者异常心电图新解

美国伊利诺伊州芝加哥西北大学芬堡医学院Mihai Gheorghiade和同事研究发现，心衰患者（HF）如他们的QRS时限延长，则出院后发病率和死亡率更高。“QRS时限延长成为需干预的一个潜在靶点，这可能改善出院后发病率和死亡率。”作者在《美国医学会杂志》写道。

　　为了研究QRS时限在心衰患者中的预后价值，这项分析纳入了2692名左室射血分数（LVEF）减少的心衰住院患者。其中，1641名患者QRS时限在正常范围（<120 ms），1321名患者QRS时限延长（≥120 ms）。在平均9.9个月的随访期间，有18.7%QRS时限正常的患者和28.1%QRS时限延长的患者死于各种原因。心血管死亡或因心衰住院混合终点的发生率，两组分别为32.4%、41.6%。多变量分析表明，QRS时限延长患者比QRS时限正常患者死于各种原因的可能性更高；同时，心血管死亡或因心衰住院的混合终点的比较也适合这个结论。

　　“对于大多数左室射血分数（LVEF）减少的患者，QRS时限延长的有害效应应该和存有潜在左室活动不同步有关。”研究者指出。只有105名（3.6％）QRS时限延长的患者在出院前的最后一次心电图检查时恢复正常。研究者由此总结：“在45％的明确有心衰和LVEF减少的患者，存在QRS时限延长，这一点在住院期间没有出现显著的变化，但和出院后高死亡率和再住院率独立相关。高发病率和死亡率依然存在，纵使患者接受标准医学治疗。”


　　点 评

　　充血性心力衰竭已经引起临床医学以及整个社会的关注，这是因为各种心血管疾病的发病率近年来都有下降趋势，而充血性心力衰竭却相反，不仅如此这些人群猝死发生率惊人，不同心功能等级的平均猝死超过50%，这的确让人担忧。因此对于心衰患者进行危险分层，尤其对其中死亡率以及猝死率较高的人群进行甄别显得格外重要。

　　正如文章中提到的QRS时限延长可以提示心衰患者死亡率增高。以前VEST研究中对3654名NYHA分级II-III级患者的心电图分析，QRS波群时限最宽的一组患者死亡相对危险度比波群时限最窄的患者高5倍。在研究中还发现其他一些导致心衰患者死亡的独立危险因素如年龄、肌酸水平、左室射血分数、心率等。

　　QRS波群是心室除极的电活动，如果发生延长则与之对应的机械收缩也会发生改变，这就是心室收缩不同步或者室内传导障碍。在左心室明显扩大的心衰患者中，QRS波群表现为左束支传导阻滞的居多。这种心室内电传导的差异性，可以导致左室收缩延迟，进而减低左室射血分数以及每搏输出量。在临床上则表现为心力衰竭病情严重，死亡率增加。

　　基于这种机制，在原有药物治疗心力衰竭基础上，逐渐兴起了非药物治疗心力衰竭的手段，即心脏再同步化治疗（CRT）。虽然目前还不清楚QRS波群能在多大程度上反映室间机械收缩的不同步，但是CRT临床研究都将宽QRS波群作为一个入选标准。近期通过组织多普勒成像技术（TDI）证实，部分患者有临床症状且QRS波正常，但机械收缩不同步。这就提出了问题，QRS波群是否还应当作为一个CRT治疗的入选标准，而其他技术能否更好地发现具有临床意义的室间不同步的客观证据，并将其作为CRT治疗的可靠指征，这些目前尚在研究中。

　　首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心  杨  刚