里外两只手的共赢模式

首都医科大学附属友谊医院消化内科 张澍田 王拥军 
 
　　编者按

　　在我们“镜中乾坤”系列前期组稿过程中，目光一直集中在腹腔镜、胸腔镜、关节镜等外科“利器”上。事实上，专注于消化系统的内镜系列同样发展迅猛。从1795年德国学者首先提出内镜设想至今，超声内镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜、细径内镜等相继问世，现已成为一门独立的学科——消化内镜学。

　　同时，一种新的内镜与腹腔镜的融合趋势也渐渐清晰起来，无论对于内镜医生还是腹腔镜医生，这都是一个崭新、很有前景的发展思路。在技术层面，双镜联合的难题正在一一化解。而理念上的更新、融合难题，则需要更多的医学工作者参与。为此，我们特请北京友谊医院副院长张澍田教授围绕这个话题撰文一篇。

　　另外，如果您对这个话题、这个系列、这个版面有什么看法，可以随时登陆我们开设在健康报网（www.jkb.com.cn）的学术前沿博客，或者丁香园的学术前沿博客（www.dxyer.cn/jkbxb），发表高见。我们恭候着您的回音。


　　内镜和腹腔镜的临床应用为消化系疾病的治疗带来了革命性的变革，但无论软镜或硬镜都存在着一定的局限性和不足之处。因此，将内镜与腹腔镜巧妙、有机地联合应用，就好像里外两只手同时操作，可以充分发挥各自的优势，取长补短。而这正是近些年内镜医师和腹腔镜医师着重探索的课题。

　　第一阶段 腹腔镜为主 内镜为辅

　　内镜腹腔镜联合治疗的雏形可以追溯到20世纪初。早在1937年，Ruddock和Anderson先后发表文章，介绍了使用带有光源和注气装置的特殊管子，在腹腔镜手术时对胃、结肠充气和观察，开辟了内镜腹腔镜联合治疗的先河。

　　早期腹腔镜内镜联合治疗主要是切除一些内镜下无法切除的胃肠道息肉，术中由于腹腔镜手术缺乏手的直接感觉，内镜最重要的作用是病变定位，否则可能需要开腹手术来确认。内镜发现病变后，可通过内镜强光透过管壁，腹腔镜下见到管壁透亮点后即可确定病变位置，或内镜下注射染料来标记病变部位。

　　内镜腹腔镜联合胃肠腔内手术是腹腔镜医生遇到的又一挑战。在腔内手术时，既要不损伤胃肠又要取得良好的暴露是非常困难的。Bhoyrul 和Way 最早将腹腔镜技术引入空腔脏器，如今此技术仍在发展中，因为穿过腹腔进入器官腔内的技术困难目前仍未彻底解决，在穿刺套管固定、腔内手术器械方面仍有许多值得改进的地方，腔内手术代表着微创外科可能进入的另一领域。迄今大部分腔内手术是在胃及十二指肠内进行的，开展最多的手术是胰腺假性囊肿胃吻合术，其他包括胃间质瘤、消化道出血等。

　　目前，内镜腹腔镜联合减肥手术国外开展较多。而胆囊结石胆总管结石-内镜腹腔镜联合治疗，是肝胆疾病双镜联合治疗最成熟、最为普及的术式。

　　第二阶段 内镜为主 腹腔镜为辅

　　1955年，Rosenberg等报道了黏膜下注射技术在息肉切除术中的应用。1973年Deylde等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。1984年Tada等首次将该技术用于诊治早期胃癌，提出“内镜黏膜切除术”。此后，该技术不断改进与创新，但较大的病灶需分次切除，常导致病变残留、病理评价困难等。1994等Takekoslli等发明尖端绝缘刀——IT刀，内镜黏膜剥离术问世，可一次性完整切除较大的胃肠道黏膜病变。目前内镜切除技术已广泛应用于消化道黏膜病变的诊断、病变浸润深度的评价、早期癌肿、癌前病变及黏膜下肿物的治疗性切除。可获得较大块标本明确诊断，还部分替代了胃肠道早期癌肿的外科手术治疗。

　　随着内镜技术和器械的进步，出现了腹腔镜辅助内镜切除技术，即内镜切除病变，标本由内镜取出，腹腔镜提供帮助，效果与内镜辅助腹腔镜切除相仿，但创伤更小，操作可于内镜中心完成。

　　内镜下黏膜下层切除(ESD)可完全切除小于2cm分化良好的黏膜层胃癌。日本的Abe等近期尝试在ESD之后进行腹腔镜淋巴结清扫，并存在淋巴结转移的患者进行标准的胃切除加扩大的淋巴结清扫术。5名患者接受了ESD联合腹腔镜淋巴结清扫治疗。结果显示，ESD能完整切除病灶，并无任何并发症，所有病灶的切缘都未发现癌细胞。腹腔镜淋巴结清扫也都非常成功地完成且无任何并发症。平均切除的淋巴结数是15(6～22)个。在4名患者中，切除的淋巴结未发现转移，因此ESD联合腹腔镜淋巴结清扫被认为是一种确定性治疗。另1名患者被发现存在淋巴结转移，但未行任何手术治疗，随访发现患者的生活质量得以恢复，肿瘤无复发。这提示，该联合治疗是一种具有潜力的微创方法。

　　第三阶段 内镜将发挥更大作用

　　NOTES是指无须开腹，经过自然孔道包括胃、结肠等，通过内镜进行消化道壁外的手术治疗。2004年，Reddy和Rao第1次进行了人的经胃阑尾切除术。

　　目前使用的软性内镜是专为在消化道内应用而设计的，在腹腔内应用会受到一些限制。最主要的限制包括内镜在腹腔内翻转操作时的图像稳定性、狭小的内镜工作通道，以及不适应内镜视野的空间方向感。因此，需要开发新的内镜手术设备，或联合使用腹腔镜技术，以克服这些限制。高级内镜操作技巧对于开展NOTES手术极为重要。未来开展NOTES手术的医生需要接受内镜和外科操作的培训。Giday等认为开展临床NOTES手术的初期需要结合腹腔镜技术来完成。当NOTES手术遇到困难时，可以用腹腔镜技术来解决。

　　国内现状 双镜联合仍待突破

　　我国目前内镜腹腔镜联合治疗开展较多的是胆囊结石胆总管结石的双镜联合治疗，其他如内镜辅助腹腔镜胃肠腔内手术、减肥内镜腹腔镜联合治疗等也有陆续报道。腹腔镜专科医师具有传统外科的原则和常规手术的基础，但大多无内镜操作经验，而消化内镜医师则缺乏消化道壁外及常规切开、分离、止血和缝合的操作经验，阻碍了内镜腹腔镜联合治疗的发展，目前国内只有少数单位开展内镜腹腔镜联合治疗。

　　内镜腹腔镜联合治疗不只是两种技术联合应用技术层面的问题，更是微创治疗进一步发展的问题，是消化系统疾病诊治的未来发展方向和模式的问题，将对传统的内科及外科治疗理念带来巨大的冲击。但其发展的前提涉及消化系统疾病治疗理念、模式、内外科医师培养等问题，需要我们逐步克服。