框架已呈现 措施待细化

 
□本报记者 孔令敏□

　　10月14日，医改新方案全文公布，并面向社会征求意见，目的是集思广益，让新一轮医改为老百姓带来更切实的利益。正如很多学者所说，作为一个总体方案，征求意见稿为医改指明了方向，而要具体解决我国医疗卫生体制面临的诸多难题，这一方案还仅仅是一个起点。

　　医改方案不乏亮点

　　征求意见稿一出台立即引起了社会的广泛关注和热议，不到3天时间，国家发展和改革委员会的网站上就征集到了近4000条建议。

　　对于这份公众翘首期盼的征求意见稿，有学者认为难见新意，但也有更多学者指出，医疗体制改革是一个全世界共同面临的难题，如果仔细研读这份新方案，会发现其中不乏亮点。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕认为，加快建设医疗保障体系是征求意见稿提出的“四梁八柱”中的最大亮点。方案明确提出，要通过建立健全现有的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合制度，再加上城乡医疗救助制度，实现医疗保障体系覆盖全体居民。顾昕认为，实现了全民医保就能解决或者至少能够在短期内缓解“看病贵”问题。

　　医疗机构“管办分开”是征求意见稿中的又一个亮点。顾昕说，医疗机构改革是医改的一大难点，新医改方案对此问题的阐述虽然尚有不充分之处，但是明确了基本方向。征求意见稿提出，医改的指导思想为：实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。他认为，“管办分开”应该成为医疗服务体系改革的指导方针。

　　征求意见稿中提出要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监管相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。顾昕认为，这句话正是对“管办分开”原则的具体阐述。以此为基础，可以真正理顺医院管理者的角色定位，改变其“四不像”的尴尬地位。因为只有医院成为一个真正独立的法人，不再是任何机构的附属，它才能独立地作出决策，承担起应有的民事和刑事责任。

　　顾昕认为，推行“管办分开”还可以促进我国医药卫生监管体系的改革。征求意见稿指出，卫生行政部门要成为全行业的管理者或者监管者。他认为，实现这一制度的前提条件是监管者必须是中立的裁判员。所以，“管办分开”一方面可以促进医疗服务体系改革，另一方面又能够促进医药卫生监管体系改革，是一箭双雕之举。

　　作为人民大学版医改方案的主笔、中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰认为，总体来讲，征求意见稿中关于医改基本原则以及完善医疗卫生四大体系的表述，既系统考虑了问题，又界定了医改的范畴和边界，实现了理论基础的创新。要通过对公共卫生和公立医疗机构的投入以及建立多层次的医疗保障，形成有别于国外以免费医疗或者商业保险为主的医疗模式，则明确了制度框架，勾画出体制模式的雏形。药品领域要促进产业升级和技术创新问题，表明政府不仅要解决用药问题，还将致力于促进医药产业发展。

　　王虎峰说，医改就像是攀登一座山峰，而征求意见稿则为大家指明了方向，设计出一个全新路线图。至于能否登顶，则取决于我们的努力。

　　众多概念尚需明确解析

　　对于这份涉及医疗卫生体制全方位改革的征求意见稿，众多学者在肯定医改基本方向的同时，也提出了自己的疑问和建议。

　　中国社科院工经所研究员余晖认为，这一方案中还留有很多模糊点，尤其是一些频繁使用的概念始终缺乏明确的定义。比如什么是“公共医疗卫生的公益性”？“基本医疗卫生”到底包括哪些范畴？什么叫“政事分开、管办分开”？收支两条线管理和计划经济有什么区别？社区卫生服务中的“社区”应该如何理解？仅仅是针对各级卫生部门推出的社区卫生服务中心，还是所有能够就近面向居民提供基本门诊服务的医疗机构？包括中药在内的基本药物到底应该包括哪些药品？为什么基本药物要通过招标定点生产或集中采购、集中配送，并制定统一零售价格？这其中的配送环节要不要招标？什么是全行业管理？它与全行业监管有何区别？药品购销的差价率、药师服务费、按人头付费等概念都是什么含义？余晖希望在征求意见结束后，明确出台的医改新方案中能够列出明确的名词解释目录。

　　王虎峰认为，征求意见稿中提出，既要解决“看病难、看病贵”，又要解决“少得病、不得病”，这两个问题如何平衡？既要投入增加，又要效率提高，如何才能实现？国有医院改革和事业单位改革如何同步推进等问题都还需要继续深入探讨。在公共卫生、医疗保障药品目录和价格、国有医院改革、药品产业政策、政府投入等方面，也都不宜由地方政府牵头进行改革试点，而急需中央一级出台整体的配套政策。

　　在征求意见稿的附件中，工作小组相关负责人表示，深化医药卫生体制改革是一项十分艰巨而复杂的长期任务，落实征求意见稿的具体操作性政策措施将在相关配套文件中予以明确和细化。对如“管办分开”、改革以药补医机制、规范公立医院运行机制等与公立医院改革相关的难点问题，目前还存在不同看法。对此，征求意见稿只明确了改革方向，将通过试点进一步探索。下一步，工作小组将在进一步吸收各方面意见的基础上，对征求意见稿进行进一步修改完善，同时将加快制定配套文件，抓紧启动试点工作。

　　虽然很多细节问题尚需进一步研究，但大部分学者认为，征求意见稿不可能一蹴而就地解决我国医疗卫生体制改革面临的全部问题，但它起码为今后的医改指明了方向。只有沿着这个方向，我们才能最终实现人人享有基本医疗卫生服务的总体目标，而面向公众征求意见本身就是我国医疗卫生体制改革科学民主决策、健康有序发展的一次有益尝试。

　　七个方面需要重点关注

　　王虎峰说，医改方案之所以历经两年酝酿才得以出台，正是因为统一认识难，利益平衡难，设计精度要求高，社会期望值更高。

　　王虎峰认为，医改新方案着重解决10个问题，其中政府主导还是市场主导，补需方还是补供方，借鉴英国模式还是美国模式3个问题在医改新方案里都已基本得到明确。

　　对于公立医院是否应该实行收支两条线，重点发展公立还是非公立医疗机构，医疗服务价格、药品价格是放还是收，是升还是降，医疗保险是“保大病”还是“保小病”，社区卫生机构的定位和发展方向，城乡一体化还是城乡二元化发展等问题，王虎峰认为，在征求意见稿里也得到了部分解决。关于医生的激励和约束机制如何建立问题目前尚不明朗，因此这7个方面都需要公众加以重点关注，广大医务工作者更应该根据自己的亲身体验提出可操作性的意见和建议。