农村卫生在重点转移中发展

周寿褀

　　三大支柱

　　党的十一届三中全会之后，1979年3月21日至4月2日，卫生部召开全国卫生厅局长会议，主要是研究和部署卫生工作重点转移的方针政策和今后如何起步的问题。明确提出：“我国医药卫生现代化，应是贯彻‘四大方针’的、重点转到农村的、中西医结合的现代化。”

　　转移的重点是什么？从认识上来说，比较一致的认识是毛泽东主席提出的“把卫生工作的重点放到农村去。”

　　农村卫生工作究竟什么是重点？1980年6月，卫生部组织朱敖荣(今安徽医科大学教授)、陶志(今上海交通大学医学院教授)、龚幼龙(今复旦大学医学院教授)和我先后赴揭阳、麻城、嘉定等地考察农村卫生工作。考察后，我们在报送卫生部的《农村卫生调查见闻》中，提出农村卫生工作由制度、组织、队伍组成“三鼎足”的观点。这一观点为国务院和卫生部领导所肯定。在1996年12月9日的全国卫生工作会议上，时任国务院总理李鹏在讲话中提出：“在农村卫生工作中，已明确把县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村医生队伍作为三大支柱。这个方向是正确的，要坚持下去。”这三项工作都曾经取得显著的成就，为保护和增进我国广大农民的健康发挥了巨大的作用，被国际上公认为发展中国家农村卫生工作的主要经验。

　　三项转移

　　作为“三大支柱”的制度、组织、队伍，在“战略重点转移”中出现了“三项转移”。

　　一是从合作医疗转移为新型农村合作医疗。

　　合作医疗源自19世纪30年代，陕甘宁边区的保健药社和卫生合作社。1968年12月，毛泽东主席批发湖北省长阳县公社办合作医疗的经验，全国又掀起高潮，全国合作医疗“一片红”。1976年全国生产大队办合作医疗的比重达90%以上。按当时乡村人口数估算在7亿人口以上。

　　上世纪70年代末以后，在联产承包责任制的影响下，集体经济组织纷纷解体，合作医疗也由此失去了集体经济的支持，因而全国医药费减免村的比重直线下降，从1978年的82.0%下降到1996年的17.6%。

　　面对严峻的挑战，合作医疗如何适应社会主义市场经济？1997年1月15日，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中提出“积极稳妥地发展和完善合作医疗，力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。”

　　2002年10月19日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了“逐步建立新型农村合作医疗制度。”这个制度与传统的合作医疗制度相比，“新”在保障对象上，明确由农民覆盖到农村居民；在筹资机制上，明确政府的投入责任，中央政府10元，地方政府10元，个人10元起步(2008年提高到40：40：20元)；在政策上明确个人缴费不是“增加农民负担”；在保障机制上，明确重点是保障“大病”即大额医疗费用的风险；在管理体制上，明确以县市为统筹单位；在运作上明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者关系。

　　2003年1月10日，卫生部、财政部、农业部颁发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。同年，国务院成立新型农村合作医疗部际联席会议制度，由时任国务院副总理吴仪任组长，部署试点。当年在310个县(市)试点，参加人数有6899万人。到2008年3月底，全国已开展新农合的县(市、区)数达2679个，参合人数达8亿人，全国31个省份已全面实现了全覆盖。　　　　　　    

　　二是农村卫生院从集体办转移为政府办。

　　农村卫生院源自上世纪50年代的联合诊所。1958年在人民公社运动的影响下，组建为公社卫生院。1984年撤销人民公社建制，改为乡(镇)卫生院。据统计，1978年全国乡(镇)卫生院为55016所。

　　长期以来，乡(镇)卫生院多数是集体所有制，中心卫生院和东北等部分地区乡(镇)卫生院属全民所有制。

　　农村卫生院的改革大体经历了三个阶段。

　　第一阶段，探索改革阶段(1979-1996年)。在这个阶段，主要是贯彻国务院《批转卫生部关于卫生工作若干政策问题报告的通知》，提出，对全民所有制医院，“实行定额包干”，其他卫生机构，“实行预算包干”。对集体所有制卫生机构，“实行独立核算，自负盈亏，按劳分配，民主管理的制度。”

　　这一阶段放开搞活的政策，确是激发和增强了卫生事业发展的活力，但也带来了负面影响，主要是在“不给钱，给政策”的思想指导下，过分强调市场机制的作用，淡化了公益性，面对财政补偿不足的现实，逼得走上了“创收”之路，求生存，图发展。

　　第二阶段，规范运作阶段(1997-2001年)。在这个阶段主要是贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。在性质上，明确卫生事业是“政府一定福利政策的社会公益事业”；在方针上，将“以农村为重点”列入新时期卫生工作方针的内容之一。“力争‘九五’期间基本实现‘一无三配套’(无危房，房屋、人员、设备配套)的目标”等。

　　由于中央对卫生事业的性质和卫生投入的比重作出了界定，并强调“防止片面的追求经济利益而忽视社会效益的倾向”，“建立健全内部激动机制与约束机制”，并相应地作出了规范运作的规定，促使卫生改革步入“反思”之路。但由于缺乏决策跟踪评价制度，上述《决定》和《意见》没有得到全面贯彻落实，农村卫生院依然处于困境。

　　第三阶段，定向转移阶段(2002年—)。在这一阶段主要是贯彻党中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。这个《决定》要求《建立起以公有制为主导，多种所有制形式共同发展的农村卫生服务网络。首次明确提出：“在乡(镇)行政区划调整后，原则上每个乡(镇)应有一所卫生院。调整后的乡(镇)卫生院由政府举办”。在这个要求下，“转制”工作迅速展开，据2003年统计，全国44279所乡镇卫生院中，政府办的有43115所，占97.4%。

　　这一阶段，农村卫生院处在“分化”状态；建制乡镇卫生院由集体转为政府办；非建制乡镇卫生院进行资源重现或改制，转为医院、门诊部、诊所、村卫生室或转作他用。

　　三是从赤脚医生转移为乡村医生。

　　据统计，1978年赤脚医生人数达1666107人。

　　1981年2月27日，国务院批转《卫生部关于合理解决赤脚医生补贴问题的报告的通知》，报告中提出：“凡经考核合格者，相当于中专水平的赤脚医生，发给乡村医生证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”乡村医生之名由此而定。据统计，1982年经县级卫生行政部门考核发给乡村医生证书的人数有340088人。

　　2003年8月5日，国务院发布《乡村医生从业管理条例》，从法制上对乡村医生的执业注册、执业规则、培训与考核、法律责任等作出了规定。实现了“全方位的转移”。到2007年，据统计，村卫生室中执业(助理)医师10.2万人，乡村医生86.3万人，卫生员5.1万人。

　　三个走向

　　一是新型农村合作医疗的走向。

　　新农合作为覆盖人群最广、筹资水平最低，互助共济面最大的一个险种，在社会主义初级阶段，具有独立存在的空间和地位。但也会随着内外环境变化而发生变化。

　　这种变化表现在三个“衔接”：

　　一是医疗救助与新型农村合作医疗“衔接”。中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出：“医疗救助的形式可以资助其参加当地合作医疗。”2007年，民政部门资助救助对象参加合作医疗2517.3万人，人均参合水平19.1元。资助大病救助377.1万人次，人均救助水平543元。

　　二是城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗“衔接”。在城镇居民基本医疗保险制度出台前后，在一些地区为让城乡居民共享改革成果，解决两个制度之间“城镇居民”与“农村居民”界限不明的矛盾，城乡居民统一为一个制度。如江苏省的江阴市(2002.年)、镇江市、昆山市，浙江省的嘉兴市、义乌市、广东省的佛山市、中山市、东莞市等都实行了城乡居民一体化的制度。

　　三是城镇职工、城镇居民基本医疗保险管理资源与新型农村合作医疗管理资源“衔接”。为节约投入，提高效率、方便参保人与定点医疗机构、定点药店的结算，建立一个平台。如江苏省的江阴市、镇江市、昆山市、苏州市的吴中区、工业园区等早年就对管理资源进行了整合。随着“大部门制”改革的推动，有望全国跨出更大的步伐。

　　二是农村卫生院的走向。

　　农村卫生院发展的主流方向已定，即建制乡镇由政府办一所卫生院，并由国务院常务会议审议通过，卫生部、国家中医药管理局、国家发展与改革委员会、财政部联合发布的《农村卫生服务体系建设与发展规划》加以规范。

　　但在县改市、县改区、撤乡并镇的地区，面临多元选择。一是“转型”为社区卫生服务中心(站)；二是“转型”为医院。在“转型”的运作中存在城市与农村两个卫生服务体系的界限不清楚、政策不“衔接”、路径不明确等问题。作者在调研的基础上，提出了对应建议。重点是重新制订区域卫生发展规划，一镇一议、一院一议，从实际出发，统筹兼顾城乡卫生资源的布局，规范“转型”中的政策“衔接”。

　　三是乡村医生的走向。

　　乡村医生是历史的产物。在中国区域广阔、人口众多的国情下，在较长时期内依然是农村卫生工作中的“主力军”。2007年，在村一级101.6万卫生人员中，乡村医生占85%。

　　但是随着医疗卫生需求的提高、医学科技的进步、社区卫生服务功能的扩展，已开始出现两个走向：一是通过助理执业医师、执业医师的资格考试，沿着晋升的渠道提高。二是通过全科医学教育，向全科医师方向发展。